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事前指定書について

事前指定書とは

事前指定書とは、病気または外傷により自分で物事を判断・決定ができなくなったり、意思疎通ができなくなった場合に、ご自身の治療に対する意思をご自身の代わりに伝えるための書類です。

内容は?

浦添総合病院が提案する様式は、次の4枚構成となっております。
ダウンロード  → 事前指定書(PDF形式)

1枚目

Ⅰ 事前指定書の説明と、ご本人の署名
Ⅱ 代理人およびかかりつけ医

→ 事前指定書の説明と、ご本人の署名を記載します。また、本指定書の内容に対する代理人の署名、普段、ご本人のかかりつけ医の情報を記載します。

2枚目

Ⅲ 個人用医療チャート

→ ご自身の治療に対する意思を、項目別に選択します。

3枚目

Ⅳ 用語の定義

→ 様式内で使用される用語の説明です。

4枚目

Ⅴ 個人的要望

→ ご本人の要望について、2枚目で記載します。

保管方法は?

ご家族のルールで保管ください。当院をはじめ、公的機関や団体に提出する必要はございません。

紹介動画のご案内

事前指定書の紹介動画です。


自分で決める 自分の医療 ~あなたと家族が命に向き合う日~


※ DVD・パソコン用CD-Rでの配布も行っております。

お問い合わせ

事前指定書に関するお問い合わせは、次の窓口までご連絡ください。


浦添総合病院 医療相談・医療連携支援室 「かけはし」
TEL:098-879-0630