各種書類発行について
各種書類発行のお申込みについて
各種書類の受付は２階正面玄関入った右側にあります『文書受付窓口』でお申込みください。当院所定書式以外の診断書等については、患者様が直接必要書類を取り寄せのうえ持参をお願いします。
・お申込みの際は本人以外でも可能です。だたし、第三者が受け取る場合は身分証明書と委任状が必要になります。
・書類の出来上がりについてはお申込みから3週間程度かかります。
書類については出来上がり次第連絡します。（至急な方は相談可）
・書類の内容によっては診察又は検査等が必要になる場合がありますのでご了承ください。
（書類の種類や内容によっては証明出来ない可能性がございます）
【書類受付時間】 平日（月～金） 8：00～17：00 土曜日 8：00～12：00 （※日曜日・祝祭日除く） お |
書類料金一覧
| 料金一覧（1通あたり） | 金額（税込） |
|---|---|
| 所定書式診断書（当院） | ¥1,650 |
| 死亡診断書又は検案書 | ¥3,300 |
| 生命保険診断書 | ¥3,300 |
| 生命保険死亡診断書 | ¥4,950 |
| 身体障害者認定診断書・意見書 | ¥4,950 |
| 障害年金診断書 | ¥4,950 |
| 自賠責診断書 | ¥5,500 |
| 自賠責診療報酬明細書 | ¥5,500 |
| 自賠責症状照会診断書 | ¥3,300 |
| 自賠責後遺障害診断書 | ¥8,800 |
| 受診状況証明書 | ¥1,650 |
| 臨床調査個人票（新規） | ¥2,200 |
| 公安委員会診断書 | ¥1,650 |
| 肝炎治療費助成申請書 | ¥2,200 |
| 医療照会（B型肝炎訴訟） | ¥1,650 |
| B型肝炎ウイルス持続感染者の病態に係る診断書 | ¥3,300 |
| 接種痕意見書 | ¥1,650 |
| 自立支援診断書（新規） （精神障害者保健福祉手帳・通院医医療費公費負担用） | ¥4,400 |
| 領収証明書 | ¥1,650 |
|
保険診療 （1通あたり） |
保険点数 |
|
傷病手当金意見書交付料 |
100点 |
|
訪問看護指示料 |
300点 |
|
療養費同意書交付料 |
100点 |
※点数で表記しているものについては、各健康保険の負担割合に準じてお支払い頂きます。
（例：100点→3割負担の場合、負担額300円）
※上記以外の書類料金は「初診受付窓口」にてご確認下さい。
●領収書の再発行について
領収書の再発行はできないため、『医療費領収証明書』として作成しお渡しします。
医科分（入院・外来）と歯科分は別々で1年分ずつに料金がかかりますのでご了承下さい。