1．院内感染対策指針の目的

この指針は、患者を含めた病院利用者および病院職員に対し、医療関連感染の予防対策並びに発生時の適切な対応など、浦添総合病院における感染管理体制を明確にすることで、適切かつ安全で質の高い医療サービスを提供する事を目的とする。

2．院内感染対策に関する基本的な考え方

浦添総合病院の院内感染対策は、入院患者、外来患者、病院利用者の別を問わず、「標準予防策＝スタンダードプリコーション」の観点に基づいた対策や伝播経路に応じた経路別予防策を行い、感染症を蔓延させないための予防対策に努める。
また、当院の感染管理活動において、医療関連感染から患者を守る、医療従事者や病院利用者を守る事を目標に、医療関連感染事例の発生頻度を、国内外の諸機関から公表される各種データと当院のデータを比較し、感染対策に関わるシステムの不備や対策の不十分な点について改善を行い感染対策の質向上を図っていく事を基本姿勢とする。
この基本姿勢を基盤にした院内感染対策活動の必要性と重要性を全部署及び全職員に周知徹底し、院内共通の課題として積極的に取り組んでいく。また、院内感染対策の取り組みについて、病院利用者へ掲示による周知を行う。
更に、地域医療機関と積極的に感染防止対策に関する現状や問題などの情報を共有し、自施設の感染対策のみならず地域における感染防止対策の質向上を強化するための連携を図っていく。

3．院内感染対策のための委員会および組織に関する基本事項

１）院内感染対策委員会
（１）規定
当院における医療関連感染や職業感染対策に対し、院内全体が最新の知見や科学的根拠を基に効率的かつ一貫性のある感染対策が実施できる体制を構築する事を目的とし『院内感染対策委員会（以下「委員会」という。）』を設置する。

（２）役割
病院内外における医療関連感染や、職業感染に関する問題点を把握し、その改善対策を講じるなど、浦添総合病院の感染対策における最終決定機関とする。

（３）委員長
委員会の委員長は、当院の感染対策最高責任者とし、病院長がその任に当たる。

（４）院内感染対策委員構成
委員会は、委員長である病院長を筆頭に、診療部部門、看護部門、薬剤部門、臨床検査部門、事務部門、医療安全部門、管理栄養部門、診療放射線部門、洗浄・滅菌消毒部門、感染防止対策部門、研修医の職種横断的に構成される。

（５）下部組織の編成
委員会の下部組織として、ICT（感染制御チーム）、AST（抗菌薬適正使用支援チーム）、看護・医療技術部門感染防止対策チームを設置し細部まで情報共有が出来る体制を構築する。詳細は各規定に明記する。

２）感染防止対策室の設置
（１）感染防止対策室
浦添総合病院において感染対策を担う部門として「感染防止対策室」を設置する。
感染管理者及、その他必要な職員で構成し組織横断的に感染管理対策を行う。

（２）感染防止対策室の役割業務
①浦添総合病院の感染対策に係るすべての委員会「院内感染対策委員会」「看護・医療術部門院内感染防止対策チーム定例会」「感染制御チーム(ICT)、抗菌薬適正使用支援チーム(AST)」の事務局を担う。

②地域連携病院に対する感染対策に係る相談などへの対応を担う「感染防止対策加算Ⅰ-Ⅱ合同カンファレンス総合事務局」
③各委員会、チームカンファレンスにおける議事録の作成及び管理
④院内感染対策に関する院内研修の計画立案、実施を行う。また、感染防止対策室によせられる相談等に対して支援を行う
※詳細は感染管理担当者職務規程を参照

３）感染管理者の配置
感染管理体制確保ならびに感染対策を推奨していくために、感染管理者ならびに管理責任者を置く

（１）感染防止対策室 室長
病院長より感染管理（対策）のために必要な権限の委譲や必要な資源を付与され、病院長の指示に基づいて、業務を遂行する。

（２）感染管理担当者
院内感染対策の中心的な立場で組織横断的に活動を行い、感染対策及び防止活動の全般にわたる役割を担う。感染管理（対策）のために必要な権限の委譲や必要な資源を付与され業務を遂行する。所属は感染防止対策室とし感染防止対策室室長の指示のもとで業務を行う。

4．院内感染対策のための従業者に対する研修について

１） 従業者に対する院内感染対策のための研修は、院内感染管理者あるいはそれにかわる十分な実務経験を有する指導者が実施する。

２）研修内容
院内感染対策のための基本的な考え方及び具体的な方策及び従業者に必要な感染対策について研修を実施する。全職員に対して周知徹底を図り、かつ、個々の感染対策に対する意識を高めるために病院全体、全職種に共通する感染防止対策に係る内容の研修会を年２回程度計画し、開催する。

３）研修会の実施記録
委員会は院内感染対策に関る職員研修会の実施内容（開催日時、出席人数、研修内容）に
ついて記録、保管する。その記録は感染防止対策室（感染管理者）が保管する。

5．感染症の発生状況の報告について

１）院内における感染症の発生状況を把握するため、自施設において問題となる病原微生物が検出された際の報告システムの構築、検出状況の分析、評価を行う。

２）職業関連感染（針刺し・切創、血液・体液、粘膜暴露）の予防、再発防止に努めるため「エピネット報告書」の提出を制度化し、情報の分析、評価、対策の立案を行う。

３）職員を介した医療関連感染予防を抑止する目的で「職員健康管理届け」の提出を促進し、職員の健康管理状況を把握する。院内伝搬が考えられる疾患に対しては「濃厚接触者リスト」の作成及び提出を行う

6．感染症の発生状況の報告について

１） 院内感染発生時の対応については、アウトブレイクを疑う基準に沿い、迅速で的確な感染を実施し院内での感染症の伝搬を最小限に留める。
※アウトブレイク基準：1例目の発見から4週間以内に、同一病棟において新規に同一菌種による感染症の発病症例が計3例以上特定された場合を基本とする。但し、多剤耐性菌（CRE VRE等）に関しては1例目よりアウトブレイクと同様な対応を取る

２） 院内感染発生時においては、感染管理担当者、感染対策医師や感染対策チーム/ICT：Infection Control Teamメンバーにて発生源の特定、対策の指導を実施する。また、実施した対策の評価を行う。その結果を院内感染対策委員会にて報告する。
また、重大な院内感染が発生し、院内のみでの対応が困難な事態が発生した場合、または、発生したことが疑われる場合には、地域の専門家等に相談が行われる体制を確保する。

7．患者等に対する指針の閲覧に関する方針

病院利用者から、院内感染対策指針の開示を求められた場合は、当院の「診療情報の開示に関するガイドライン」に沿った手続きを実施し、開示できるものとする。

８． 院内感染対策の推進のために必要な方針

１) 院内感染対策のための指針に即した院内感染対策マニュアルを整備する等、その他の院内感染対策の推進のために必要な改善策を図ること。また、それらを定期的に見直し最新の知見に合わせ定期的な改訂に努める。

２) 抗菌薬の適正使用、耐性菌出現の抑止を目的に、特定の抗菌薬に対し「抗菌薬使用届」の提出を促進し、使用状況の評価を行う。

９． 院内感染対策指針の策定と改訂

本指針は、平成28年改正省令による改正後の医療法施行規則第１条の１１第２項第１号イに規定された事項に沿って作成する。また、策定及び改訂については院内感染対策委員会の議を経て行う。